Le choléra est une maladie diarrhéique due à certaines souches de Vibrio cholerae, un bacille isolé en 1883 par Koch en Egypte. Vibrio cholerae sérogroupe O:1, biotype El Tor, est répandu sur toute la planète, qui subit actuellement la 7° pandémie de choléra. En 1997, 147 425 cas et 6 274 décès ont été déclarés à l'Organisation Mondiale de la Santé par 71 pays, l'Afrique étant le continent le plus touché au vu du nombre de cas signalés. Des chiffres sans doute bien en dessous de la réalité…
Le choléra semble être resté
confiné au sous-continent indien jusqu'en 1817. Cette date
marque le début de la première pandémie cholérique qui
envahit jusqu'en 1823 l'Asie, le Moyen-Orient, et en Afrique,
Madagascar et la zone littorale de Zanzibar. D'autres pandémies
se sont succédées, ayant toutes l'Asie comme point de départ,
atteignant tous les continents et progressant de plus en plus
rapidement avec l'amélioration des moyens de transport. Nous
sommes actuellement dans la 7° pandémie qui, partie de l'Indonésie
en 1961, a envahi l'Asie (1962), puis le Moyen-Orient et une
partie de l'Europe (1965), s'est ensuite étendue en 1970 au
continent africain, et en 1991 à l'Amérique Latine.
C'est en Afrique que la situation est la plus préoccupante
actuellement. Alors que le nombre de cas a diminué entre 1995 et
1996 sur les autres continents, il a augmenté de 53% sur le
continent africain, avec un taux de létalité de 5,7%. Les
conflits et les mouvements de masse de réfugiés favorisent les
épidémies : on estime que le choléra aurait tué 23 800
personnes dans les camps de réfugiés rwandais installés en
juillet 1994 à Goma dans l'ex-Zaïre. Quatre ans plus tard, près
de 13 500 cas de choléra et près de 800 morts ont déjà été
déclarés à l'O.M.S. dans la République Démocratique du Congo
entre janvier et mai 1998. Dans cette même période, 20 000 cas
et 1000 morts ont été signalés en Ouganda.
Jusqu'en 1992, Vibrio cholerae O:1 était
le seul agent connu du choléra. Cette année-là, une nouvelle
souche est apparue en Inde et au Bangladesh : le sérogroupe O:139,
encore appelé "Bengale", dont il est aujourd'hui
impossible de prévoir l'évolution.
Le vibrion cholérique est une
bactérie très mobile, aux exigences nutritionnelles modestes,
dont l'homme est le principal réservoir. La maladie résulte de
l'absorption par la bouche d'eau ou d'aliments contaminés. Une
fois dans l'intestin, les vibrions sécrètent notamment la
toxine cholérique, principale responsable de l'importante
deshydratation qui caractérise l'infection : les pertes d'eau
peuvent atteindre 15 litres par jour. Les selles diarrhéiques
libérées en grande quantité sont responsables de la
propagation des bacilles dans l'environnement et de la
transmission oro-fécale. Mais les contacts interhumains directs
peuvent aussi intervenir dans la propagation des épidémies de
choléra. De plus, l'existence d'infections asymptomatiques et la
période d'incubation favorisent le transport des bacilles sur de
plus ou moins longues distances.
Les principaux facteurs favorisants la transmission de l'infection
sont le niveau socio-économique et les conditions de peuplement.
Les fortes concentrations de population associées à une hygiène
défectueuse jouent un rôle important dans l'apparition et le développement
d'une épidémie de choléra. La diffusion épidémique est quant
à elle liée aux moyens de transport.
L'incubation - de quelques
heures à quelques jours - est suivie de violentes diarrhées et
de vomissements, sans fièvre. En l'absence de traitement, la
mort survient en 1 à 3 jours, par collapsus cardio-vasculaire
dans 25 à 50% des cas. La mortalité est plus élevée chez les
enfants, les personnes âgées et chez les individus carencés.
Le traitement consiste essentiellement à compenser les pertes
digestives d'eau et d'électrolytes. La réhydratation est assurée
par voie orale ou par voie intraveineuse, selon le degré de
deshydratation. L'amélioration est perceptible au bout de
quelques heures et la guérison est totale et obtenue en quelques
jours.
L'antibiothérapie peut être utile dans les cas graves, mais l'émergence
de souches de vibrion cholérique multirésistantes aux
antibiotiques en limite de plus en plus l'indication.
Les mesures d'hygiène générale sont essentielles dans la lutte
contre le choléra, impliquant une véritable mobilisation
sanitaire en cas d'épidémie, et un développement de l'éducation
sanitaire dans les pays où le choléra sévit régulièrement.
Mais il est prévisible que cette élévation du niveau d'hygiène
ne sera pas réalisée avant plusieurs années dans les pays
atteints par le choléra. Il serait donc intéressant de disposer
d'un vaccin efficace, sans danger et offrant une protection
durable.
Il n'y a plus de vaccin anticholérique actuellement disponible en France. L'ancien vaccin, à base de germes entiers tués administrés par voie sous-cutanée, a été retiré du marché en raison de son efficacité insuffisante (protection de 50% des sujets pendant environ six mois). Un premier vaccin oral constitué de bactéries tuées et de la sous-unité B de la toxine cholérique a fait l'objet d'un vaste essai au Bangladesh entre 1985 et 1989 (60 000 personnes) : la protection obtenue a été de 85% les 6 premiers mois mais de 51% seulement au bout de 3 ans. Un second vaccin oral, à base de souches vivantes de virulence atténuée (dont les gènes codant pour des toxines ont été supprimés) fait actuellement l'objet d'un essai sur le terrain en Indonésie. Ce vaccin présente un risque de réversion vers la virulence de la souche vaccinale par échange horizontal de matériel génétique avec des souches sauvages virulentes. Il est donc indispensable de poursuivre les recherches sur la vaccination anticholérique. Une nouvelle voie de recherche est actuellement explorée, notamment à l'Institut Pasteur, visant à développer un vaccin polysaccharidique conjugué administré par voie sous-cutanée
[Données de l'Institut Pasteur presse@pasteur.fr]